Государственное учереждение
«Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины»
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрою, профессор, д.м.н. Шостакович-Корецкая Л.Р.
Преподаватель……………………………
СХЕМА
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО
Больной Ф.И.О., возраст:
Диагноз заключительный клинический
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующий:
Куратор:
Начало курации:
Окончание курации:
Днепропетровск 2012.
Паспортная часть.
Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения; при поступлении; клинический; окончательный: основной, сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.
В паспортной, полностью указываются фамилия, имя, отчество.
В истории болезни необходимо указывать место работы,домашний и служебный телефоны. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии больного, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.
Жалобы больного.
Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар.
При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.
При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.
Анамнез заболевания.
Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление обшей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.).
Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация.
Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания.
Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и углобулинов) и ее влияние на динамику болезни.
При переводе больного из другого лечебного учреждения необходимо указать, в сопровождении какого лица (медработника) доставлен больной, уточнить характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. Следует уточнить фамилию консультанта-инфекциониста, давшего санкцию на перевод, и воспользоваться его сведениями о состоянии ребенка, предварительном диагнозе и проведенном лечении. Особое внимание надо уделить переводному эпикризу (выписке из истории болезни), который должен содержать в краткой форме полный и последовательный анализ клинико-лабораторных данных больного и объем проведенной терапии. Такие же требования предъявляются и к оформлению направления (талона) на госпитализацию после амбулаторного (поликлинического) наблюдения. При отсутствии необходимых сведений врач приемного отделения должен через сопровождающее больного лицо или по телефону срочно уточнить их.
Эпидемиологический анамнез.
Преследует цель выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.
Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций.
Данные эпидзнамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.
При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.
Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.
Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пишу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка).
Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.
Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).
При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.
Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических у-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).
Анамнез жизни.
Обращается внимание на состояние здоровья больного, перенесенные им и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).
У детей и взрослых выясняются перенесенные в прошлом заболевания (когда, какие, течение, осложнения).
У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер и продолжительность менструального цикла; беременность, роды, их количество, мертворождения, врожденные уродства, преждевременные роды, послеродовые заболевания; аборты, их количество (самопроизвольные, искусственные, осложнения).
Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета
Зав. кафедрой: проф. …
Ассистент: …
Куратор: студент 522 группы…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: …
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнте роколит, легкая степень тяжести
Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного: …
Дата рождения: 23.12.1981г.
Пол: мужской
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
2.
ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
3.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с утра 16.10.06г., когда появился жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи. Тогда же появились недомогание, слабость, тошнота, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита. В течение дня появилось вздутие живота, вечером поднялась температура тела до 38.8 0 С, частота стула составила 7-9раз, вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в инфекционное отделение городской больницы №5 с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит. При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области и в подвздошных областях справа и слева отмечалась болезненность, температура тела 38.8 о С. Был поставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит. В качестве лечения был назначен доксициклин по 1 таб. 2 раза в первые сутки, далее по1 таб. 1 раз в день;р-р регидрона 1л в сутки; р-р «Трисоль» 200мл внутривенно капельно 5 раза в сутки, полисорб 1т 3раза в день. Улучшение состояния больной почувствовал во второй половине следующего дня, т.е. 17.10.2006, прошли тошнота, боли в эпигастрии, начали отходить газы, стул стал оформленным. На момент осмотра остается повышение температуры тела до 38 о С, снижение аппетита, чувство дискомфорта и урчание в животе.
4.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние
больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,8 0 С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты хорошо, уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания.
Частота дыхательных движений - 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения.
Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см 2 , высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг - отсутствует.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные, ясные I и II тоны сердца. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое - 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Органы мочевыделения.
В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений у больной не возникает. Мочеиспускание произвольное.
Нервная система.
Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции - 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный. Острота слуха не изменена, выделения из ушей нет. Надавливание на сосцевидный отросток безболезненное.
Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное. Бреда, навязчивых галлюцинаций, идей нет.
7.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
Д
ИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,8 0 С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 38 0 С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтер
околит
.
8.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
8. ЭКГ.
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
17.10.06Общий анализ крови:
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*10 9 /л,
СОЭ - 10мм/ч,
Формула:
Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
17.10.06Общий анализ мочи:
количество - 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес - 1015;
белок и сахар - отрицательно;
Микроскопия осадка:
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
18.10.06 Копрограмма:
Цвет - коричневый
Консистенция - оформленный
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Микроскопия: детрит +,
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
17.10.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
10.
ДНЕВНИК
|
дата |
Основные показатели |
Течение болезни |
Лечение |
|
|
19.10.06 |
Темп-ра 36,5 о С АД 120/80 ЧСС 68 ЧД 17 в мин Выпито 1,5л |
Жалоб нет Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные, эластичность и тургор не снижены. Частота дыхательных движений - 17/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 68 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 68 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое - 120/80 мм. рт. ст. Пальпация передней брюшной стенки безболезненна. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается шум перистальтики кишечника. Стул 1 раз в сутки. Кал оформленный, патологических примесей нет. Почки у больного не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное. Признаков дегидратации нет. |
1.Обильное питье. 2. доксициклин 1,0 х 1 раз 3. Полисорб 1т х 3раза |
|
|
20.10.06 |
Темп-ра 36,7 АД 125/80 ЧСС 70 в ми ЧД 15 в мин Выпито 2л |
Жалоб нет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Частота дыхательных движений - 15/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 70 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое - 125/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пи и т.д................. |
||
|
ГБОУ ВПО «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МинИСТЕРСТВА здравООХРАНЕНИЯ Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней Заведующая кафедрой : Доктор медицинских наук, профессор Федорова Ольга Сергеевна УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила : студентка 3 курса ЛФС, группы № 1540 Тетерина А.С. Преподаватель: Ассистент кафедры Кузьменко Алина Сергеевна Томск – 2014 г. Паспортные данные 1. ФИО: Кудряшов Павел Юрьевич 2. Возраст, дата рождения: 19.08.2000г. (17) 3. Дата поступления в клинику: 21.09.2017г. 4. Занятие родителей: мама – продавец в магазине 5. Место учебы: школа-интернат 6. Место жительства: г.Томск, пер. Совпартшкольный д.12 корп.1 кв.15 7. Дата выписки из клиники: 30.09.2017г. 8. Дата курации: 26.09 - 29.09.2017г. Основной диагноз: Дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу Сопутствующие заболевания : Хронический гастродуоденит (поверхностный). Период обострения; Запор неуточненный; ГЭРБ с эзофагитом 0-1 ст.; Бронхиальная астма; Аллергический ринит. Жалобы больного Основные: 1. Задержка стула более 3х дней 2. Длительные ноющие боли разной интенсивности в эпигастральной области после погрешностей в диете 3. Стул большого диаметра с кровью Дополнительные: 1. Чувство тяжести в эпигастрии после принятия пищи, чувство распирания в правом подреберье. 2. Отрыжка воздухом после еды 3. Колющие боли в правом боку после физической нагрузки 4. Слабость История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) Боли в животе начали беспокоить с октября 2014г. В пункты оказания медицинской помощи не обращался. В декабре 2015г. консультирован гастроэнтерологом. Был диагностирован гастродуоденит неуточненный, запор неуточненный. От госпитализации отказался, купировал симптомы самостоятельно Дюфалаком. В апреле 2016г. обратился в Областную Детскую Больницу, с жалобами на боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку воздухом. Был госпитализирован. Диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом 0-1ст.; дискинезия желчных путей и кишечника по гипомоторному типу. После курса лечения динамика положительна. Была назначена диета, даны рекомендации. После выписки из больницы периодически принимал Микролакс. Диету соблюдал не всегда. Были большие интервалы между приемами пищи. Употреблял газированные напитки и кондитерские изделия. На фоне нарушения диеты возобновились запоры, боль при дефекации, кровь в стуле, боль в животе. 21.09.2017г. планово был направлен в ОДБ с целью дообследования и коррекции лечения. История жизни (anamnesis vitae) Антенатальный период: Возраст матери на момент родов: 21 Беременность протекала на фоне угрозы прерывания. Роды: Родился 19.08.2000г. в г. Томске. Ребенок от 1 беременности. Роды срочные,нормальные. В срок 40-41 недель. Масса тела при рождении - 3 450г.; рост 55 см. Оценка по шкале Апгар: 8 Про рождении закричал сразу. Врожденных аномалий не имеет. Вскармливание: грудное вскармливание до 3х лет. Прикорм с 9 месяцев. Перевод на общий стол в 3 года. Характеристика питания на данный момент: нерегулярное. Периодически перестает соблюдать диету, употребляя преимущественно кондитерские изделия. Принимает пищу в основном в вечерний период. Аппетит избирательный. В период ремиссии стул устойчивый, безболезненный, нормальной консистенции. В период обострения неустойчивый, с задержкой на 3-4 дня, болезненный, смешан с кровью. Показатели развития ребенка:
умственное и физическое развитие соответствует возрасту, от сверстников не отстает. С 7 лет пошел в школу-интернат. Успеваемость удовлетворительная. Перенесенные заболевания : ветряная оспа (2 года). Профилактические прививки: проба манту: 27.02.2006г. пап 7 мм. Бытовые условия: Детей в семье: 1. Число членов семьи: 2. Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Температура, влажность, освещенность и аэрация помещения соответствуют норме. Обучается в школе-интернате. Воспитание и уход за ребенком осуществляет мать. Прогулки 1-2 раза в неделю по 2 часа. Продолжительность сна – 6-7 часов в сутки. Семейный анамнез Мать – 38 лет. Страдает бронхиальной астмой и саркоидозом легких. Бабушка по маминой линии - хроническая сердечная недостаточность. Число беременностей матери: 1. Закончилась нормальными родами. Эпидемиологический анамнез За прошедшее время до госпитализации контакта пациента с инфекционными больными не было. Возникновение инфекционных болезней связано с реализацией цепочки «источ- G кто проживает с больным, не было ли в доме гостей, в том числе из других Цель Собрать информацию о пациенте. Показания Необходимость сбора информации о пациенте. Противопоказания Оснащение Учебная сестринская история болезни, медицинская документация. Возможные проблемы пациента 1) Бессознательное состояние пациента. 2) Негативное отношение к беседе. 3) Недоверие к медсестре. 4) Агрессивно‑возбужденное состояние пациента. 5) Снижение или отсутствие слуха. 6) Нарушение речи. 6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности 1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации. 2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни. 3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству. 5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту. 6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила. 7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни. Оценка результатов Информация о пациенте собрана и записана в учебную сестринскую историю болезни. III. Обработка полученной информации о пациенте. 1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода. 2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам. 3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе. 4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству. 5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты. 6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту. 7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем. 8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Паспортная часть · возраст; · профессия · семейное положение; · национальность. Причина обращения · мнение больного о своем здоровье; · ожидаемый результат. 3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, др. источники. 4. Возможность пациента общаться: да, нет · речь: нормальная, нарушенная, отсутствует · зрение: нормальное, сниженное, отсутствует · слух: нормальный, сниженный, отсутствует 5. Жалобы пациента: · при поступлении; · на настоящий момент (основные и дополнительные). Все жалобы должны быть детализированы: · точная локализация; · характер болей; · под влиянием чего возникают; · сколько времени длятся; · как снимаются; · иррадиация. 6. Анамнез болезни Anamnesis morbi Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому: · уточняют начало заболевания (острое или постепенное); · затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения; · уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии; · уточняют время наступления ухудшения. 7. Анамнез жизни Anamnesis vitae Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. Anamnesis vitae собирается по схеме: · биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия); · перенесенные заболевания, операции; · условия труда, проф. вредности, окружающая среда; · семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение); · гинекологический анамнез (у женщин): 1) во сколько начались менструации; 2) периодичность; 3) болезненные, безболезненные; 4) обильность; 5) длительность; 6) дата последних менструаций; 7) количество беременностей; 8) аборты; 10) менопауза. · отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.); · курит ли больной (со скольких лет, сколько в день); · образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности); · социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение); · наследственность. Эпидемиологический анамнез · гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания; · переливания крови и инфузии за последние полгода; · выезд за границу в последние 2 года. Введите ключевые слова. THE BELLЕсть те, кто прочитали эту новость раньше вас. Подпишитесь, чтобы получать статьи свежими. | ||||
